山东统一职工大病保险元旦起在全国率先实施

卓云

山东统一职工大病保险元旦起在全国率先实施

    抗肿瘤分子靶向药，一支动辄几千元甚至上万元，从明年开始，我省参保职工可以用大病保险报销了!日前，山东省政府办公厅印发《关于建立职工大病保险制度的意见》(以下简称《意见》)，自2017年1月1日起实施，继城乡居民之后，我省职工今后也有大病保险了。据了解，我省是全国首个建立全省统一的职工大病保险制度的省份。

    根据《意见》，职工大病保险的保障对象是参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。

    据了解，根据《山东省职工大病保险实施方案》，2017年将把未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品和治疗其他疾病的特效药品，纳入职工大病保险合规医疗费用范围。

    “职工大病保险，主要解决使用基本医保药品目录外贵重药品的费用负担问题，不对基本医保政策范围内个人负担的医疗费用进行补偿。”山东省人力资源社会保障厅职工医疗保险处处长丛勤滋表示。

    对于职工十分关注的补偿标准，《意见》提出，以 部门公布的上一年度城镇职工年平均工资的一定比例为依据，确定职工大病保险的起付标准，对参保人员年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。2017年，起付标准为2万元。起付标准以上的部分，给予60%的补偿；一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立动态调整机制，适时对职工大病保险补偿标准进行调整。

    职工大病保险资金，原则上从职工基本医疗保险统筹基金中划拨。职工基本医疗保险统筹基金结余不足的市，也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。每年职工大病保险的筹资标准，根据各市职工患大病发生的高额医疗费用情况、基本医疗保险筹资能力和支付水平等因素测算确定。

    “2017年，全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集，不需要职工个人再缴费。”丛勤滋说。

    《意见》明确，职工大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，由商业保险机构负责承办。职工大病保险制度实施后，各市要结合当地实际，做好职工大病保险与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充保险、医疗救助等保障制度的衔接，切实减轻参保职工的医疗费用负担。

保障对象：
    职工医保参保人，患重大疾病的给予一定补偿

    职工大病保险制度的保障对象，是参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用,给予一定补偿。

    职工大病保险医疗年度与职工基本医疗保险医疗年度一致。职工大病保险合规医疗费用的具体范围,由省人力资源和社会保障厅、省财政厅根据有关规定确定。

补偿标准：
    一个医疗年度内，每人最高给予20万元的补偿

    对于补偿标准,意见也明确规定,以 部门公布的上一年度城镇职工年平均工资的一定比例为依据,确定职工大病保险的起付标准,对参保人员年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。

    其中,2017年,起付标准为2万元。起付标准以上的部分,给予60%的补偿；一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。

    未来将建立动态调整机制,适时对职工大病保险补偿标准进行调整。也就是说,2017年医疗年度内职工患大病造成的合规医疗费用超过2万元,超出的部分就能报销60%。

筹资标准：
    每人每年20元，原则上从医保统筹基金中划拨

职工大病保险是否需要单独缴费?

    意见指出,职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险统筹基金中划拨。职工基本医疗保险统筹基金结余不足的市,也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。

    每年职工大病保险的筹资标准,根据各市职工患大病发生的高额医疗费用情况、基本医疗保险筹资能力和支付水平等因素测算确定。

    2017年,全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。

统筹层次：
    实行全省统筹，筹资标准、支付政策全省统一

    职工大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，通过政府招标选定商业保险机构承办。

    在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由省人力资源和社会保障厅会同有关部门提出处理意见报省政府批准。

    其中,各市从省招标确定的商业保险机构中具体选定职工大病保险承办机构,并签订承办合同,合同期限原则上不低于3年。

    要依托医疗保险信息系统,做好基本医疗保险和职工大病保险费用的结算衔接工作,与承办职工大病保险的商业保险机构进行必要的信息共享,实行一并即时结算。

    严格执行目录外费用患者签字同意制度,控制大病保险资金的支付风险。加强职工大病保险基金运行管理,实行单独核算,专账管理,确保资金安全。


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